主题：医保可能撑不住了？

医保可能撑不住了，为省钱憋出大招：中药逐渐代替西药
再深一点·昨天
划重点：1、医保吃紧，公立医院被迫通过压榨医生、砍耗材，砍手术质量的方式降低成本。

2、大病重病慢性病患者逐渐成为公立医院的“负担”

3、明年起，传统中药不再需要通过食药监局的安全有效性和人体临床试验，也许以后这就是医保大方向。

4、有大病，尽量趁医保账户比较宽裕的前半年看。

今天朋友圈很多朋友都被一篇文章吓得不轻，主要就是《Nature》一篇文章称，担忧明年起传统中药将不再需要通过人体安全性和有效性临床试验，即可上市。

上个月，我就感觉路子不对了，当时我得了结膜炎，到我的医保定点医院，结果医生给我开的是鱼腥草眼药水+更昔洛韦眼用凝胶，我一年前我得的也是这个病，当时记得给我开的是地塞米松眼药水+更昔洛韦，我问她为啥不给我开地塞米松了，她说现在没有了。

当天晚上，朋友发给我看贵州一则三甲医院下发的通知，我有点明白了。


简单来说，就是为了这家医院控制医疗支出，很多必须的药品、耗材都禁用了，知乎上的医生都已经炸锅了：这是医疗水平的巨大倒退。

比如，最常见的可吸收线，不让用了，只能用棉线。

这两年做过手术的人都知道，现在基本上不用那种老的棉线了，可吸收的新线，一不用拆线免了多余的痛苦，二缝合效果好，三不容易留疤。


OK，以后不让用了，那以后你受伤了或者剖腹产来这家医院，就老老实实用就留一个蜈蚣疤吧。


这些耗材一禁，很多手术直接倒退到上个世纪七十年代的水平。


另外一家贵州的三家医院，下达的通知更加具体，烧伤只允许使用两种最便宜的敷料，能不用的耗材统统不用。


这句话尤其耐人寻味：“增加收治低高值耗材使用的患者，严控收治需高值耗材的患者入院。”

严控需高值耗材的患者入院。

细思恐极。

这两则通知的源头，是今年贵州省下发的《关于控制医疗费用不合理增长和过快增长的紧急通知》（黔卫计函〔2017〕150号），这则通知中明确指出。

今年1至8月，贵州省185家公立医院医疗收入较上年同期增长18.05%，增幅最高，在全国排名末位，已被国家卫计委责令整改。

因此，全省各公立医院都要抓紧控费，确保今年的医疗费用增长率控制在10%以下，或卫计部门下达的控费指标内。

不达标怎么办？

2年内不得评审等级、不得审批新增床位、不得审批配置大型医用设备，扣减财政补助资金；约谈院长、扣减全年绩效工资。

太狠了。

更可怕的是，这不是一个地区性的事件。

对于全国的三甲医生来说，在每年九月份得到这样的通知已经是司空见惯：

简答来说，就是医保窟窿太大，花多了全是医院自己承担亏损，医院只能用扣医生奖金的办法填补亏损。

你让医生怎么办？

（生病小技巧：有病尽量挑上半年发作，那时候大医院还有医保余额。）

医保窟窿越扯越大，不是一天两天的事。

2015年底，国家卫计委等五部委印发的《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》里面，就提出了严格控费的要求。


今年年初，国务院印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》更是明确提出要求：

“到2017年，全国公立医院医疗费用增长幅度力争降到10%以下，到2020年，增长幅度稳定在合理水平。”

医疗水平不断进步，经济增长放缓，平均寿命不断上升，人口逐渐老龄化，但却要控制医疗费用，怎么可能做到？


答案只有，公立系统提供的医疗质量往下降，耗材不让用，大手术不让用，各种减轻患者疼痛和痛苦的手段都不让用了。

未来的医保，逐渐会变成当年的大锅饭模式，雨露均沾，但每个人能分到的，只有一勺清汤上面飘着几缕蛋花。

另一方面，现在不是在大力倡议中医吗？未来医保的很可能就要靠它当主力，便宜又大补，美滋滋。


实际上，这不是开玩笑的，配合今天这条新闻：从明年起，传统中药不再需要通过食药监局的安全有效性和人体临床试验。详情请参见这篇文章：2018年初开始、中药批准不再需要临床试验。这意味着什么、你想过吗？


你想用经过科学检验的医疗手段？不好意思，出门左转是私立医院。

私立医院是什么画风？大概就是这样。


你说你付不起，那就走美国模式，大多数医疗开支都靠商业保险覆盖。

我手上有一份商业医疗保险报价单，给大家简单罗列一下价目表：


一个2岁男孩，每年缴纳2150美元的保费，当年1000美元以上的医疗费用由保险公司报销，上限250万美元。

一个36岁的女性，每年缴纳1300美元的保费，当年1000美元以上的医疗费用由保险公司报销，上限250万美元。

一个39岁的男性，每年缴纳2300美元的保费，当年1000美元以上的医疗费用由保险公司报销，上限250万美元。

一个75岁的女性，每年缴纳1.5万美元的保费，当年1000美元以上的医疗费用由保险公司报销，上限250万美元。

.......

（真的不想走超级贵的这条路。。。）

花十几块挂一个专家号的时代，也许已经变成历史了。

（本文经授权转载微信公号“梓泉”）

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医保费用为什么失控？让我们来看看这几种神药
医法在线·昨天
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医保的控费问题最近搞得医疗圈鸡飞狗跳，四川和贵州相续出台严厉的控费要求和问责制度。控费未达标，医院降级，院长撤职，医务人员扣工资。

可以想见，医保控费压力绝非仅仅存在于四川和贵州。这种压力应该是全国性的。但是，把控费压力一刀切的踢给一线医院和医生，似乎并不是公正的做法。医保目录的调控和药品的审批管理，都不是一线医院和医生能承担的责任。不仅如此，除非管理部门出面组织，普通一线医生也没有能力对药物做系统全面的再评价。

其实，在我们主管部门批准的国家医保目录和地方医保目录中，不乏一些中国特色的神药。这些药物的疗效和安全性高度可疑，却每年耗费大量的医保资金。

我们的主管部门在以雷厉风行的手段逼迫一线医院和医生控费的同时，是不是应该认真反思一下：这些药物是如何进入国家和地方医保目录的？以及，这些药物的生产许可为什么至今没有撤销？

下面，阿宝冒着被集体追杀的危险，说几款年销量几十亿上百亿的神药。

一、单唾液酸四己糖神经节苷脂

2017年10月15日，一则新闻引起了轰动：杭州发往四川的“救命药”未能及时送达。当事人质问快递公司：人没了药还在路上，谁应该负责？

这本来是一个快递行业送药不及时延误病患用药的新闻，但在继发引起的讨论中。该药是不是救命药成为敏锐的医药专业人士的讨论焦点，业内人士几乎一边倒的指出该药：仅是辅助用药，与救命毫无关系。

出于好奇，阿宝对这个药做了一些功课。结果令人目瞪口呆。

首先，此药好生了得，在2016年国内等级医院生物制品销售额排行中名列第一，销售额突破百亿元，占生物制品药品整体销售额的十分之一，超过著名的救命药物人血白蛋白！

2016年国内等级医院生物制品销售额品种TOP排行（单位：亿元）


这个神药在中国如此流行，想必是疗效奇佳风靡全世界了？

笔者的好奇心来了，查阅了全世界主流药品监管部门网站。结果发现：欧美日等各国均没有批准这个药品上市，只有国外只有一个叫TrbPharma的企业在巴西和阿根廷注册了该药。

这种药物在中国最初使用，是来自进口。因其当时批准的适应症极其广泛，在医院大量使用，销量惊人增长，引发国内数十家企业仿制，甚至超过真正的救命药人血白蛋白，成为销售第一的生物药品，中国的销量占该药全球销量的99%以上。

2017年6月2日国家药监局对进口到中国的巴西和阿根廷的生产企业进行了核查，发现其生产工艺与注册工艺不一致，存在重大质量安全风险，涉嫌违反《中华人民共和国药品管理法》及其实施条例等法律法规规定，为保证公众用药安全，决定自即日起，在中国境内暂停销售使用该产品，各口岸食品药品监督管理局暂停发放该产品的进口通关凭证，并组织依法处理。见《总局关于暂停销售使用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液的公告（2017年第69号）》。

不仅如此，从去年该药频频出现在国家食药监总局网站上，国内生产药品和进口药品的都被要求修改说明书《总局关于修订单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射剂说明书的公告（2016年第172号）》。

总结一下：1.全世界范围内，该药仅仅在中国和巴西阿根廷上市。2.该药在中国生物制品排行榜雄踞第一，销售额过百亿。3.中国销量占该药总销量99%以上。4.该药原研药物已经因为存在重大安全风险停止进口。

由于政府的背书和企业的宣传，很多医生对其疗效深信不疑，甚至让患者家属千里迢迢从杭州往四川送药。

目前，该药在全国17个省的医保目录上。

《2016年国内等级医院生物制品销售额排行榜》靠前的还有几个神药，均有共同的特点，辅助用药，价格高，国外已经淘汰或主要国家从未上市，这些药包括，蛇毒血凝酶、小牛血去蛋白提取物、脑蛋白水解物都是销量几十亿元的重磅品种，我们来看看这些药在国内外的“天壤之别”药物的庐山真面目。

二、蛇毒血凝酶

“立芷雪”是最早的蛇毒类止血药，是由瑞士素高药厂生产，来源于巴西矛头蝮蛇蛇毒提取物。

二十多年前， 蛇毒血凝酶曾在法国、意大利等8个国家上市，但在随后的十多年中，被淘汰陆续退市，在“立芷雪”的原产国瑞士没有上市。

立止血在我国进口批件已经于2010年2月到期，素高药厂于2011年3月、5月和9月再提起注册申请，均被国家食药监总局驳回，早已正式退出中国市场，驳回的理由是：1、资料显示，本品未在生产国上市。2、本品2005年再注册批件中，明确要求申请人在本品中国临床使用期间，请进一步验证其疗效和安全性，请组织开展多中心、大样本的随机双盲对照试验，以进一步证实其临床疗效，规范说明书内容（包括适应症），为下次再注册提供再评价的依据。此次提交的临床试验结果中没有充分数据说明本品用于预防出血的有效性，且存在潜在的静脉血栓形成的风险。

随后，瑞士素高药厂不服国家药监局禁止其进口的决定向北京市中级人民法院提起诉讼，要求继续审批进口血凝酶，但被北京市人民法院驳回，法院支持了国家药监局停止进口的结果。

蛇毒血凝酶，这种药物甚至未在其原研国家瑞士上市。然而国内以此为标杆的仿制品（类似物）销售额七十多亿，此类药物主要有四个。尽管四个药的蛇毒来源不尽相同（包括其中之一号称一类药），但其在上市前的临床试验，均对比的是“立芷雪”，结论都是和其疗效相当。

“立芷雪”因疗效不确定被药监局的否定意味着国内仿制品的上市前临床试验参照物和参照标准合法不存在了，因此原有的临床试验数据失去意义，换言之是疗效相当不确切，按照常规惯例，国外的原研药品一旦因为疗效不确切或安全性风险被撤市，则其仿制品必须被相应撤市。在国外位数不多的几个国家被一一撤市时，我们国家对仿制品并没有采取行动，最后在素高药厂最后一个销售国---中国停止其进口时，中国药监部门仍然没有要求仿制品随之撤市，甚至连要求其进行临床再评价也没有，实在让人百思不得其解。

是不是蛇毒血凝酶疗效很确切并没有安全性风险呢，然而并不是，2013年，国家药监局在其网站上要求蛇毒血凝酶修改其说明书，删去原说明书中“本品具有止血功效，不影响血液中凝血酶含量，故不会导致血栓形成”的相关文字；删去原说明书中“虽无关于血栓的报道，为安全起见” 的相关文字；增加“有血栓形成风险患者慎用”增加“上市后不良反应监测收集到以下不良事件：过敏性休克……等众多不良反应”。

在全球一国一国淘汰蛇毒血凝酶的同时，药监局虽然也禁止了蛇毒血凝酶的进口，却忘记了的中国还有仿制的的蛇毒血凝酶，成了全球停用后的孤岛。

该药目前在国家医保目录中，属于乙类药品。

三、小牛血去蛋白提取物

除中国外，仅在奥地利、德国和俄罗斯上市，原研药为奈科明公司(2011年被日本武田制药收购)生产的“爱维治”。

小牛血去蛋白提取物属辅助用药，适用于多种症状，单价高、利润空间大。目前，国内企业占全球市场份额的95%。

2015年，国内生产该药品的一家企业被查处，此后多家企业在检查中也发现问题，被认为该类产品存在系统性风险和安全隐患。

在《国家食品药品监督管理总局关于武汉华龙生物制药有限公司违法生产小牛血去蛋白提取物注射液的通告(2015年第21号) 》中规定：生化药品原料多来源于动物组织，成分复杂，生产工艺及质量控制要求高，注射剂属高风险产品，必须严格按照批准的工艺生产。各省（区、市）食品药品监督管理局要加强对本行政区域内生化药品生产企业的监督检查。对发现的质量问题要及时采取有效措施控制风险；对擅自改变工艺、外购提取物等违法违规行为，要坚决依法严厉查处。

小牛血类药品也是地标升国标的产品，其有效性评价差距很大，不良反应较多较重。CFDA的数据来看，2014年共收到小牛血类药品产品不良反应1274例，其中严重不良反应56例，占4.4%。

目前，该药在全国28个省的医保目录中。

四、脑蛋白水解物

除中国外，仅在原研国奥地利上市。

早在2008年，CFDA就发布《关于加强脑蛋白水解物注射液监督检查的通知（国食药监办〔2008〕734号）》规定，脑蛋白水解物注射液在产品质量方面存在的安全风险，建议脑蛋白水解物注射液生产企业主动停止该品种的生产，并按相关技术要求，组织开展改进工艺和质量控制方法的研究工作。在相关工艺改进和质量标准未经批准前，暂不宜恢复生产。

之后，去年两个公告《总局关于修订脑蛋白水解物注射剂说明书的公告（2016年第173号）》《关于停止进口脑蛋白水解物注射液等4个药品的公告（2016年第13号）》，指出奥地利艾威特药品有限公司（EVER NeuroPharma GmbH）的脑蛋白水解物注射液（商品名：施普善）实际生产工艺与注册工艺不一致，实际处方中添加的15种氨基酸未在注册资料中体现，不符合《药品生产质量管理规范》第一百八十四条的要求，违反了《中华人民共和国药品管理法》第九条、《药品注册管理办法》第八十四条第二款的规定，停止了该药品的进口。

目前，该药在全国27个省的医保目录中。

以上四个药共同特点：

一、多来源于动物组织，成分复杂，属于高风险类药品。

二、这些药虽然是曾经有过进口，但均未在国际主流市场上市销售，或仅有极少量量使用，中国基本是唯一使用销售的国家，同时还销售火爆。且普遍上了国家或者地方医保目录。

三、这些药品普遍存在疗效不确切和不良反应严重的问题，药品监管部门专门发过文件整治。

四、在各地各医院为了落实临床路径、加强合理用药、有效控制医药费用不合理增长、降低药占比，都会制定相关重点药品监控目录时，这些药基本无一落网，进入控制目录名单。

五、因为这类药品的种种乱象，今年初，CFDA划定的2017年6项药品监管重点工作中，其中一项就是，在药品生产环节，继续做好多组分生化药的整治工作，重点查处和打击生产过程中的擅自改工艺、非法添加、数据造假等违法行为，对数据不可溯源、不真实的要严肃处理。

2017年10月9日中办国办印发《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》其中明确了要加快推进仿制药质量和疗效一致性评价，开展药品注射剂再评价。根据药品科学进步情况，对已上市药品注射剂进行再评价，力争用5至10年左右时间基本完成。

上述这些药品已经被国外淘汰或者基本淘汰，其所谓的原研药已经消失,只剩下中国的遗腹子怪胎。所谓皮之不存毛将焉附，这些药品还有存在的法理和必要吗？

我认为，这些药物的一致性评价不应等到5-10年后，甚至也不用一致性评价，应该先行一致性淘汰，待其证明其安全有效质量可控后再恢复上市。

而这些神药为什么能生存至今，且堂而皇之的上了国家和地方医保目录，每年耗费大量的医保资金，这背后的故事，也值得关注。

这些神药绝非个别，很多中药注射液，也属于神药级别，每年耗费大量国家医保资金。篇幅有限，就不展开讨论了。

真诚希望各级主管部门，在医保控费问题上，先从管理层面认真反思和梳理，对医保目录实行科学严格的管控，不要把球一股脑踢给医院和一线医生。

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2018，医疗圈十大变化，提前知道！
医疗圈那点事·昨天
一、医学教育精英化，大批二本将取消！

医学院校是直接孕育着临床人才的地方，所以医学教育的改革直接从源头上影响着医师队伍的整体素质,而2018年注定了是医学教育改革的重要时间点。

今年年初，国务院办公厅印发《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》，在医学教育改革这方面，国家的目标是逐步提高生源质量，到2020年本科临床医学类、中医学类专业逐步实现一本招生，逐步停止中职层次农村医学、中医专业招生。

目前，安徽省已经下发文件要求省属高校临床医学类、中医学类本科专业全部进入本科一批或提前批次招生。

预计，明年会有大批省份取消临床、中医二本的招生，转为一本，医学教育精英化将是大趋势。

二、编制备案制来了，同工同酬大推进

年初，国务院下发了《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》，强调在地方现有编制总量内，确定公立医院编制总量，逐步实行备案制，在部分大中城市三级甲等公立医院开展编制管理改革、实行人员总量管理试点。

今年，各地也都在试点编制改革，而就在前天，国家卫生计生委在河南省郑州市召开河南医改工作成果媒体沟通会，国务院医改小组专家咨询委员会委员王虎峰，对河南中牟县公立医院对于编制外人员，实行备案制，在薪酬方面实施同工同酬等做法给予赞许，并称这些做法值得学习。

公立医院编制备案制、同工同酬得到了国务院医改小组相关领导的认可，可预见的是，2018年，医疗卫生体制改革中，少不了将这些改革进一步复制。

三、2018年，基层医生工资普涨

今年年底，国家卫计委有关领导，多次在公开场合提到，国家卫计委将积极协调人力资源社会保障部和财政部，研究出台关于完善基层医疗卫生机构绩效工资政策、保障家庭医生签约服务的文件。

争取基层医疗卫生机构医务人员绩效工资水平，和当地县区级公立医院医务人员绩效工资水平相衔接，绩效工资分配进一步向一线人员尤其是全科医生倾斜。

而这一政策的落实，必定是要在2018年落地生根。

四、医疗结构大调整，专科医院猛增！

我们知道，为了强基层，那么就必须阻止大医院虹吸现象，目前在分级诊疗政策下，国家对三级医院的定位就是危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，所以在医疗机构设置规划方面，控制公立综合医院不合理增长，鼓励新增公立医院以儿童、妇产、肿瘤、精神、传染、口腔等专科医院为主。

今年，各地也都纷纷制定了其本省的“十三五”医疗机构设置规划，而主旨都是围绕一个口号“综合控制、专科发展””，所以2018年势必公立综合医院数量平稳或下降，专科医院数量将猛增。

五、大批三级医院，撤销普通门诊

三级医院要做专业性高点的服务，那么普通门诊就是和基层社区抢患者了。近年，各地陆续在政策上引导三级医院压缩或关停普通门诊，如东莞市要求在门诊业务上，三级医院和镇街医院要逐步压缩和关停普通门诊，原则上仅保留专科(专家)门诊。

青海省卫计委要求自2017年7月1日起全部取消简易门诊，基础普通用药由基层医疗机构提供。

目前，各地大医院都在关停普通门诊，这个风，明年会吹的更猛烈。

六、诊所遍地起，民间中医进军医疗圈！

2018年对开办诊所这件事来说，就是天时地利人和都齐全的大好时机，尤其是中医诊所。

首先，年初国务院办公厅印发《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》，明确指出个体诊所设置不受规划布局限制。

近日，国家卫生计生委又发布《中医诊所备案管理暂行办法》和《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》，两政策分别于12月1日、12月20日实施。

也带来了史无前例的放开政策：开办中医诊所只需备案、执业医师3年可开中医诊所、民间中医可以通过中医（专长）医师考核获得医师身份。这些无疑是对中医诊所的崛起起到了一个推进的作用。

2018年，大批民间中医即将合法执业，进军医疗圈，百花齐放百家争鸣的医疗局面即将呈现。

七、紧密型医联体，火速铺开！

我们知道，今年医联体建设在全国各地火速铺开，家庭医生签约和医联体是分级诊疗的重点抓手，也是近年医疗改革将重点投入的重心。

截止到现在，全国基本搭建医联体制度框架，全面启动多种形式的医联体建设试点，大部分三级公立医院参与并发挥引领作用。但离到2020年，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系，还有一段距离。

按照政策规划，无疑，2018年大批二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体，使得基层服务能力进一步提升。

而经验告诉我们，只有利益共同体，医联体才能达到其上下联动的效果，所以说，大批紧密型医联体即将在全面铺开。

八、控费更加严格，按病种付费大推行

2017还剩下一个月，你们医院的年内控费指标达标了吗？

近日，海南省卫生计生委日前发出通知，要求严格控制公立医院费用不合理增长。对于年内控费指标未能达标的公立医院，将暂停等级评审、重点专科申请、项目申报资格，并追究单位领导责任。更有其他地区医院为了控费，发出停药通知，要求暂停使用辅助用药、暂停使用除基药以外的中成药及其注射液。

通过这些我们可以看到，国家医保的压力一年比一年大，而平分到各个医院，医院的医保压力也很大，为了进一步加强医保基金预算管理、控制医疗费用不合理增长，今年起，我国全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。

今年，各地二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费，城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个。

按病种付费是我国医保支付方式改革的重要措施之一，明年，必将扩大推行范围。

九、康复人才备受重视

为了弥补，我国专业康复机构资源不足，也为了加强医疗卫生与养老服务相结合，为患者提供一体化、便利化的疾病诊疗—康复—长期护理连续性服务。

多地为了鼓励康复医院发展，在其设置数量上不受规划限制。而近期据《北京日报》报道未来全市所有三级医院都将开设康复医学科。

这对康复专业的人员来说，无疑是地位上的反转，在政策的带动下，未来几年内康复机构也必定会大批崛起。

十、医生自由执业潮来了

今年，卫计委先后修订了《医疗机构管理条例实施细则》、《医师执业注册管理办法》，两份政策文件，彻底给医生松绑了，准许在职医生开办医疗机构，准许执业医师的注册地点为省级行政区划，执业助理医师的注册地点为县级行政区划，实现“一次注册、区域有效”。

执业医师不仅可在省域行医，也可跨省执业， 医师跨执业地点增加执业机构，向批准该机构执业的卫生计生行政部门申请增加注册即可。目前已经有医生获得在2个省域内、甚至3个省域内执业的资格。

只要你有精力和时间，执业地点再也不能限制医师了，想必2017才是个开端，2018将会是医师大流动的上升期。

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