主题：险企投资医疗机构谨慎开闸

国内寿险商终于获得分切医保改革大蛋糕的“尚方宝剑”。中国保监会昨日对外公布《关于保险业深入贯彻医改精神，积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》(以下简称《意见》)。《意见》积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。这意味着中国医保的商业化改革或将进入实质操作阶段。


　　此外，保监会还鼓励保险公司投资医疗机构，探索参与公立医院改制，并特别提出，支持专业健康保险公司等相关保险机构先行探索。

　　可经办基本医保服务

　　保监会昨日颁布的《意见》明确，在条件具备、风险可控的前提下，保险公司可以探索以保险合同方式经办基本医疗保障服务。

　　保监会有关人士昨天表示，保险机构经办基本医疗保障管理服务，以委托管理模式为主，主要提供方案设计、咨询建议、委托基金管理、医疗服务调查、医疗费用审核、医疗费用报销支付、健康管理等服务，不承担保障基金盈亏风险。

　　《意见》还鼓励保险公司积极参与医疗保障管理，发展医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失保险等商业健康保险，以减轻个人在基本医疗保障之外的医疗费用、疾病损失费用和护理保健费用等负担。

　　此外，保监会还提出积极发展医疗意外伤害保险、执业医师责任保险、医疗机构责任保险等多种医疗执业保险，利用保险机制化解医疗风险，减少医疗纠纷。

　　探索医保商业化路径

　　保监会表示，将按照国务院的有关精神，积极探索以政府购买服务的方式，委托商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。

　　保监会称，保险公司应和政府签订委托管理合同，明确权利义务，根据服务内容，合理确定管理费用，并逐步探索建立市场化的管理费率形成和调整机制。

　　长期以来，中国的基本医疗体系基本由政府统筹、政府管理，由于缺乏竞争机制及监督机制，庞大的医疗费用支出既形成政府的支付负担，不堪重负的医保支出也对老百姓的看病带来一些限制。

　　值得注意的是，《意见》对商业保险机构经办各类医疗保障管理服务限定了八大门槛：一是建立基本医疗保障经办管理单独核算制度;二是建立基本医疗保障经办管理专门的核保、理赔制度;三是建立健康保险数据管理制度;四是总公司书面同意，并建立激励约束机制;五是在拟参与的地区设有分支机构，内控较为严密，服务能力较强;六是配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员，及专职经办管理服务人员;七是具有功能完整、相对独立、安全高效的信息管理系统，能够与定点医疗机构信息系统对接;八是中国保监会规定的其他条件。

　　保监会指出，保监会鼓励和支持符合上述条件的保险公司积极开展各类基本医疗保障管理服务，不再另行设立行政审批项目。

　　强化与医院合作

　　保险业人士透露，在保险公司参与医疗体制改革的过程中，遭遇到的一个重要困难是与医院的合作。在现有的医疗体制下，医院与保险公司往往利益分割，带来医疗机构与保险机构的合作流于形式。

　　面对这一尴尬现状，保监会昨日提出三大措施：一是鼓励保险公司参加各地医疗服务监督组织，探索建立医疗机构谈判机制和多种有效的付费机制，监督医疗费用支出的合理性和必要性;二是探索保险业与医疗机构风险分担、利益共享的运作机制，通过采用提高报销比例、增加服务内容等方式，引导被保险人在定点医院就医，强化医疗费用控制，防范不合理赔付风险;三是推动保险业参与公立医院改制，探索投资医疗机构，通过资本纽带强化医保合作。

　　对于险企投资医疗机构，据中广网报道，保监会人身保险监管部养老与健康保险处处长庞雪峰说：“从国际上来讲，国际上健康保险公司都有自己成立的或者控股的医疗机构，我了解有公司感兴趣，现在还没有报上来。”

　　就保险公司直接投资医疗机构的前景，庞雪峰分析：“因为健康险风险可能是对医疗行为的管控和约束，如果说跟医疗机构有一个比较强的战略合作，可能对这种管控约束有利益的趋同，整个健康险风险控制住了，自然费用会降下来，反过来老百姓还会得利。”


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