主题：美国医改困局“一二三”

美国总统奥巴马日前说，美国有关方面在医疗保健体系改革问题上已达成“前所未有的共识”。不过，医疗保健体系改革是奥巴马力推的“新政”重点项目，也是当前他在内政领域最大的难点。除去政治阻力之外，美国医改困局主要体现在一个基本矛盾、两大现实难题和三种不同方案上。


　　基本矛盾“一高一低”

　　在许多人看来，美国的医疗体系是个难解之谜。常年研究医改问题的美国北卡罗来纳大学学者乔纳森·奥伯兰德将其描述为一个“奢侈与贫穷的巨大矛盾体”。

　　一方面，美国医疗开支增速比GDP增速高两个多百分点，美国的医疗开支无论以总规模还是人均额计算在全球都遥遥领先。另一方面，美国国民健康指标却差强人意。迄今为止，美国仍有15%的人被排除在医疗保险体制之外，是当今世界唯一没有建立全民医疗保健制度的发达国家。

　　总之，美国医疗体系的特点概括起来，就是一高一低：投入高而效率低。尽管多年来美国逐步采取改良措施，将老年人、低收入者和贫困儿童一一纳入国家出资的各个医疗保障计划中，但这“一高一低”的基本矛盾并未得到根治，反而有愈演愈烈之势。

　　奥巴马9月9日宣布，其医疗改革计划包括三个目标，给已有保险的人提供更多安全保障;给没有保险的人提供在他们经济支付能力范围内的选择;缓解医疗保健体系给美国家庭、企业和政府带来的开支增长压力。

　　两大难题未有明解

　　美国的医改有两大难题：一是要不要建立公共保险机构，二是如何使医改不增加财政负担。而这也是美国朝野有关医改方案之争的焦点所在。

　　按照奥巴马本人和一些民主党人的设想，如果建立一个称为“公共计划”的国营非盈利性保险机构，通过与私营保险公司展开竞争，将能有效降低保险费，并使公众获得多样化的购保选择。

　　但是，此举必然会触动保险行业利益，遭到财力雄厚的保险公司及其游说集团的强烈抵制。

　　美国医改的第二个难题，如何在扩大医保覆盖面的同时有效减少医疗开支，至少不增加新的赤字，目前未有清楚的官方解释。

　　奥巴马曾表示，政府将通过降低行政成本、调整医疗社会援助项目开支以及向富人征税来为医改“买单”，因而不会增加政府赤字。

　　三种方案各生弊端

　　在美国国会提出的三个医改方案中，参议院财政委员会主席马克斯·鲍卡斯的方案反响较好。这是因为首先该方案不主张成立国营的“公共计划”，而是代之以民众自发组成的医疗保险合作社与私营保险公司竞争。其次，根据该方案，医改不仅不会增加财政赤字，而且将在十年内节省490亿美元开支。

　　尽管如此，一些专家指出，鲍卡斯方案只是“看上去很美”，实施起来有很大难度。另外两种方案支持成立“公共计划”，但各有弊端：参议院医疗教育劳工养老金委员会方案将形成最大的赤字负担。众议院方案尽管能够最大幅度减少无保险人口，但仍不能解决赤字增加的难题。


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